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    ご入力内容は、個人情報を一部省略(お名前は性のみ、住所は市/区まで、電話番号は送信しない)してご案内予定の施設へ送信させて頂きます。
    ご予約は、当サイトから折り返しご連絡した上で、日時を確定させていただきます。
    内容によっては回答をさしあげるのにお時間をいただくこともございます。また、土日、祝祭日、年末年始、夏季期間は翌営業日以降の対応となりますのでご了承ください。(※は入力必須項目です。)

    ご相談方法※  資料請求   来社面談   ご自宅訪問 
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    住所は2つに分けてご記入いただけます。マンション名は必ず記入してください。

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    ご相談方法に、「ご自宅訪問」または「来社面談」を選択された方は、以下の項目もご入力ください。

    希望日 第1希望:  年   月   日   午前   午後
    第2希望:  年   月   日   午前   午後
    相談員からの連絡方法  電話   メール ※電話を選択された方は、上のフォームから電話番号を必ず入力してください。

    入居希望者について、ご入力ください。

    性別※  男性     女性   
    年齢※  歳 
    介護保険の利用確認と介護度(1~5)※  自立     介護  ( 要介護度: )   

    ご希望ホームについて、ご入力ください。

    ご希望地域※ (例:東京都目黒区、横浜市港北区など市区町村までご記入ください)
    入居一時金※  ~500万     ~1000万円     ~1500万     ~2000万円     ~3000万     3000万円超
    月額費用※  ~15万     ~20万円     ~25万     ~30万円     30万円超

    対象者の状態・状況をご入力ください。

    居住場所  自宅     病院  ( 退院時期: )     老健     その他
    歩行  自立     介助     車椅子     歩行不可
    排泄  自立     介助     ポータブルトイレ利用     おむつ使用
    認知  あり     なし   
    食事  普通食     軟食(おかゆ)     きざみ食     治療食
    麻痺  (部位記載)
    病気  (病名)
    備考
    (全角1000字以下)

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